異常復原情形通知單
通報日期：
年
月
日 表單編號：TE-W2-A26-
進場單位：[
]名稱:
地址:
X
-
電話:
傳真:
異常
狀況
重
大
異
常
CCTV設備故障／維修
非
重
大
異
常
機械設備保養／維修
電子計量設備故障
處理設備保養／維修
進廠地磅保養／維修
污染防治設備故障
事業廢棄物流向異常
出貨程序異常
遭附近居民圍廠抗議
廠區停電／異常跳電
儲存區／廠區失火
廠房遷廠／整修／擴建停工
遭地方環保機關開立罰單
因不可抗力因素停止運作
發生重大工安事故
其
他
遭勒令停工／無預警停工
處理非公告應回收廢棄物
（異常內容詳述）
處理
方式
異常時間自
月
日
時至
月
日
時
共計
天
小時
處理方式：
異常復原情形通知單
年月日 表單編號：TE-W2-A26-異常復原情形通知單年月日 表單編號：TE-W2-A26-