異常復原情形通知單

 　　　　　　　　　　　           　            　           
通報日期：年月日　表單編號：TE-W2-A06-
進場單位：[]名稱:
地址:X-
電話: 傳真:
異常
狀況

重
大
異
常

CCTV設備故障／維修

 非
重
大
異
常		 機械設備保養／維修
電子計量設備故障 處理設備保養／維修
進廠地磅保養／維修 污染防治設備故障
事業廢棄物流向異常 出貨程序異常
遭附近居民圍廠抗議 廠區停電／異常跳電
儲存區／廠區失火 廠房遷廠／整修／擴建停工
遭地方環保機關開立罰單 因不可抗力因素停止運作
發生重大工安事故

其
他

遭勒令停工／無預警停工
處理非公告應回收廢棄物

（異常內容詳述）

處理
方式

異常時間自月日時至月日時
共計天小時
處理方式：